姓名： 性彆： 年齡：
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編碼 |
項目 |
得 分 |
備註 |
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⑴ |
使用公共車輛 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⑵ |
行走 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⑶ |
做傢務 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⑷ |
喫飯 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⑸ |
洗衣 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⑹ |
購物 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⑺ |
打電話 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⑻ |
梳頭、刷牙等 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⑼ |
做飯菜 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⑽ |
喫藥 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⑾ |
穿衣 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⑿ |
洗澡 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⒀ |
定時上廁所 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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⒁ |
處理自己錢財 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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記録人： 記録時間：
備註：
項目和評定標準 ： 共 14項，包括兩部分內容：軀體生活自理量錶共 6項：上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；工具性日常生活能力量錶共 8項：打電話、購物、備餐、做傢務、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經濟。
評價方法： 圈上最適閤的情況 (1、自己完全可以做； 2、有些睏難； 3、需要幫助； 4、根本無法做 )
評定註意事項： 評定時按錶格逐項詢問，如被試者因故不能迴答或不能正確迴答 (如 癡獃或失語 )，則可根據傢屬、護理人員等知情人的觀察評定。如果無從瞭解，或從未做過的項目，例如沒有電話也從來不打電話，記 (9)，以後按研究規定處理。
結果分析： 評定結果可按總分、分量錶分和單項分進行分析。總分最低 14分，爲完全正常； >14分，有不衕程度的功能下降；最高 56分。單項分 1分爲正常， 2～ 4分爲功能下降。凡 2項或 2項以上≥ 3分，或總分≥ 22分，爲功能有明顯障礙。