老年痴呆诊断与鉴别诊断

       老年 痴呆是指意识清楚的病人，由于各种疾病而引起持续性高级神经功能的全面障碍，包括记忆、解决日常生活问题的能力、已习得的技能、正确的社交技能和控制情绪能力的障碍，最终导致精神功能衰退的一组后天获得的综合征。 

       在痴呆这一定义中需要明确以下概念；

       1、痴呆是发生在意识清楚的病人，不同于各种意识障碍；

       2、各种躯体疾病为其 病因，与单纯精神障碍引起的假性痴呆不同；

       3、痴呆是持续存在，至少要6个月，而且通常是进行性的，不是一过和发作性；

       4、痴呆是高级神经功能全面障碍，而并非是脑的某一局部功能障碍；

       5、痴呆是后天获得的，与先天性智能低下不同；

       6、痴呆是一综合征，可由不同病因引起，而并非仅由某一种特殊疾病引起。

一、首先确定是否痴呆

       1、痴呆诊断的标准(DSM-IV-R) 

       (1)、有证据表明有近期和远期记忆障碍；

       (2)、至少具备下列一条：

       ①、抽象思维障碍；

       ②、判断力障碍；

       ③、其它皮层高级功能损害，如失语、失用、失认等；

       ④、人格改变。

       (3)、前①②项障碍，影响工作、日常社交活动和人际关系；

       (4)、不只是发生在澹妄状态下；

       (5)、下列中任何一项：

       ①、特异的器质性因素有关连；

       ②、不能由任何非器质性精神疾病所解释。

       2、详细采集病史与以往智能和行为等进行对比

       3、神经心理学测验

       对一个可疑痴呆病人，首先要评定有无认知障碍，障碍累及了哪些功能，以及障碍的严重程度，这就要进行神经心理学测验。它包括注意与集中、定向、记忆、计算、语言、抽象思维、空间知觉、结构能力、运用、认知灵活性和速度等，此外还包括社会适应能力、人际关系和生活能力以及个性上的改变即所谓行为评定。

       心理学测验就是对这些心理现象所表现出的行为样本进行客观的标准测量，它把心理现象进行数量化的描述，是采取一套严格设计的问题或作业(即标准程序)由被试者回答或完成，然后对回答的情况进行评定。其优点是资料的收集与解释是标准的，使得有可能提高诊断的准确性，同时对不同来源的资料可以比较借鉴，是确定痴呆必不可少的工具。但是每一测验量表不是十全十美，包罗万象，故需多种量表检测并结合临床所见进行综合分析、判断。

常用的量表包括以下几种：

       (1)、简短精神记忆量表( MMSE ):总分为30分。文盲低于17分，小学文化程度低于20分，中学文化程度低于24分，为认知功能缺损；

       (2)、长谷川简易智能测量表(HDS ):总分32.5分。文盲低于15分，小学程度低于19分，中学或以上低于23分为认知功能障碍；

       (3)、精神认知能力30题(CCSE):总分30分，感20分有认知功能缺损；

       (4)、常识一记忆一注意测验(1MCT ):总分36分。文盲-<19分，小学蕊23分，中学以上蛋26分，为认知功能缺损；

       (5)、日常生活能力量表( ADL):总分20分为正常，总分>加分即有不同程度功能下降，有两项以上功能丧失或总分>26认为日常生活能力缺损；

       (6)、社会功能活动调查(FAQ):总分范围0一20分，该项活动能力减退评1分，能力丧失评2分。有2项或2项以上活动能力丧失即有社会功能缺损。若以总分计，多5分为社会功能缺损；

       (7)、汉密顿抑郁量表(HRSD):临床上判定抑郁状态最常用量表，大部分项目采用5级评分法，少部分项目按三级评分，根据精神状态检查及临床观察后综合评定，总分超过35分可能为严重抑郁，超过20分可能为轻或中等抑郁，小于8分没有抑郁；

       (8)、总体衰老量表( GDS):评估痴呆的严重程度，共分七级，每一级的评定均有详细描述性定义；

       (9)、临床痴呆评定表(CDR):评估痴呆的严重程度，只有当损害由于认知功能缺损时才记为CDR 0.5(可疑痴呆),CDR 1.0(轻度痴呆)，CDR 2.0(中度痴呆),CDR 3.0(重度痴呆)；

       (10)、哈金斯缺血评分(HIS):用于区分血管性痴呆和非血管性痴呆，总分18分，}7分为血管性痴呆，,4分为非血管性痴呆，主要为AD。

       4、排除貌似痴呆的疾病

       在疾病的早期，要特别注意和假性痴呆相区别。假性痴呆指抑郁症病人，也有人把它做为广义的名词，即包括继发于精神病具有明显认知损害的所有病人，均称假性痴呆。

       (1)、症性假性痴呆(Ganser综合征):通常突然发生，患者能理解提出的问题，但作出极为荒廖的回答，给人一种好象故意开玩笑的印象，也可出现功能性神经症状，多见于强烈精神创伤或压力下产生，暗示性强； 

       (2)、童样痴呆:充满稚气，学着幼童说话的声调，自称才5岁，逢人便喊“叔叔”“阿姨”，见于瘾病；

       (3)、抑郁症：即假性痴呆，与早期痴呆鉴别困难，特别当痴呆伴有抑郁色彩时尤为困难，基本症状是工作能力下降，兴趣减少和待人冷淡，并有忧郁、后悔和绝望等情绪，但细心倾听病人谈话可以发现，病人对疾病的细节记忆得很清楚，检查过程通过鼓励，可以短时间内表现出良好的记忆、注意力和计算力。抑郁症特点是迅速发病，病程很少进展，病前有明显的诱因。可通过汉密顿抑郁量表( HRSD)测验确定；

       (4)、澹妄状态:老年人常在躯体性疾病损伤，手术后出现澹妄状态，记忆力和定向障碍貌似痴呆，但澹妄状态突然发生，症状波动，夜间较重，对环境刺激或幻觉的反应快速、强烈，与痴呆的淡漠、呆滞不同；

       (5)、良性老年性遗忘症或生理性脑老化:是生理性增龄过程，非进行性，对记忆减退和遗忘有自我评价能力，可履行家庭成员共同生活的义务和责任，保持职业工作能力，性格没有突出的变化，仍保持原有的特征，精神活动完整，坚守伦理道德观念，能谋求自身与环境完善；

       (6)、失语症:失语症病人可表现语无伦次，焦虑、抑郁，但通过检查，病人除语言功能障碍外，亦无行为、判断异常，而且多伴有局灶神经体征；

       5、判定痴呆的程度

       痴呆可分为轻、中、重。可根据总衰老量表(GDS)、临床痴呆评定表(CDR)，结合世界卫生组织国际疾病分类(ICD一10)诊断标准确定。

二、确定引起痴呆的疾病

       1、痴呆是一组综合征，引起痴呆的疾病常见以下各类：

       (1)、以痴呆为主要症状的神经系统疾病

       ① Alzheimer氏病；

       ②弥散性I-ewy体病或Izwy体痴呆；

       ③Pick氏病(脑叶萎缩症)；

       (2)、痴呆为其他神经系统疾病的一组成部分

       ①、脑血管病:多发性脑梗塞，皮层下动脉硬化性脑病(Binswanger's病)，淀粉样脑血管病，胶原性脑血管病，蛛网膜下腔出血，脑出血等；

       ②、脑部感染性疾病:各类细菌、病毒、真菌等所致脑炎及脑膜炎，脑脓肿、脑寄生虫病，麻痹性痴呆、进行性多灶性白质脑病，急性硬化性全脑炎，CJD病(皮质一基底节一脊髓变性)，艾滋病痴呆综合征(AIDS亚急性脑炎)等；

       ③、锥体外系统疾病:帕金森氏病，慢性进行性舞蹈病(Huntington舞蹈病)等；

       ④、神经系统遗传性疾病:肝豆状核变性、橄榄一桥脑一小脑萎缩(OPCA)，遗传性痉挛性截瘫，Freiedreich共济失调，肌阵挛性癫痛( Unverricht -Lundborg病)，结节性硬化症，Hallervorden一Spatz病，异染性白质营养不良，球型细胞白质营养不良，肾上腺脑白质营养不良，Gauche:综合征，Niemann-Pick病，家族性黑朦痴呆综合征，粘多糖沉积病等；

       ⑤、神经系统变性病:进行性核上性麻痹(PSP),丘脑变性症等；

       ⑥、脑积水：交通性脑积水(正常颅压脑积水)，阻塞性脑积水；

       ⑦、脑肿瘤:常见额叶、颖叶、脐胀体和第三脑室等部位肿瘤；

       ⑧、缺氧性脑病:各种原因引起脑缺氧；

       ⑨、脑外伤:脑挫伤、慢性硬膜下血肿，拳击、家J胜痴呆等；

       ⑩、脱髓鞘疾病:多发性硬化，播散性脑脊髓炎等；

        ⑪、营养性疾病:出血性脑灰质炎，维生素1312缺乏，脐胀体脱髓鞘病(Marchiafava Bigami's病)等。

       (3)、痴呆为全身系统疾病一组成部分

       ①、内分泌系统疾病:甲状腺机能减退，肾上腺皮质机能低下，甲状旁腺功能减低等；

       ②、代谢性疾病:低血糖，高钙或低钙血症，高钠或低钠血症等；

       ③、消化系统疾病:肝性脑病，吸收不良综合征等；

       ④、泌尿系统疾病:尿毒症，进行性透析脑病等；

       ⑤、呼吸系统疾病:肺性脑病等；

       ⑥、结缔组织病:播散性红斑狼疮，白塞氏病等；

       ⑦、血液系统疾病:白血病等；

       ⑧、循环系统疾病:心脏骤停复苏后，心衰等；

       ⑨、各种恶性肿瘤:脑、脑膜转移以及非转移性癌肿性脑病；

       2、确定引起痴呆的原因

       (1)、确定痴呆是否为全身系统疾病的一部分

       ①、详细询问病史，既往史，进行全面的体格检查和常规实验室检查；

       ②根据①所得结果提出确定或排除的针对性进一步检查项目；

       (2)、确定痴呆是否为神经系统疾病的一部分

       ①、详细询问病史、既往史，并进行全面精神状态、神经系统体检和常规实验室检查；

       ②、根据①所得结果提出需确定或排除的神经系统疾病针对性进一步检查，可选择以下检查项目；

       脑电图动态观察，诱发电位，几00, T CD，颅脑MRI, SPECT, PET，脑脊液及血清中特殊生化检测如tau蛋白等，脑及周围神经活检，进行病理组织学、免疫组化与分子生物学检查。 

       3、常见痴呆的病因诊断要点

       (1) 、Alzheimer's病

       ①、NINCDS-ADHDA之Alzheimer's病诊断标准:分可能的Alzheimer's病，很可能的Alzheimer's病，肯定的Alzheimer's病。.

       ②、以下几点有助于AD的临床诊断：

       神经心理学测验证实有痴呆；

       缓慢起病，逐渐加重，无中风史；

       神经心理障碍重，神经功能缺损轻；

       头颅CT,MRI显示弥漫性脑萎缩，无局灶性病变;Hackinski评分少于4分；

       SPECT示双侧颖、顶、枕皮层血流量对称减低。

       最后确诊尚需病理学检查。

       (2)、血管性痴呆

       ①、确定有痴呆;必须同时有患脑血管病的证据(病史、体征及影像学的证据);痴呆与脑血管病两者必须相互关联；

       ②、以下几点有助于血管性痴呆的临床诊断:有和痴呆发生相关的中风病史;有神经功能缺损的症状和体征;脑CT, MRI见脑血管病损害表现;Hachinski评分>7分;SPECT有局灶脑血流量减低；

       (3)、混合型痴呆

       混合型痴呆系血管性痴呆与AD共存，要确定两个病是否同时存在，无疑是很困难的。以下几点有助于其临床诊断:痴呆病程中有VD和AD两者临床特点;脑CT, MRI有可引起痴呆的脑血管局灶性损害，中、重度白质疏松并伴有弥漫性脑萎缩。最后确诊需病理学检查。